院长日记 之 新冠肺炎时期的各种差错提示我们情感是多么不可靠

最近在门诊和同僚闲谈的时候，有位牙医话说“新冠结核病”时期为了加强自我掩体，运用于“”对外面横越的外套清洁杀菌的时候，因为不能按照明文规定溶解，结果把衣物毁坏了。

是次和氯化钠的混合溶液，其杀菌原理是次以及次与氢气等作用产生的过氧化氢有着强氧化官能，可以病原细菌和病毒。

次及过氧化氢氧化官能比较强，不但可以病原细菌和病毒，对体液细胞也有着很强的腐蚀，因此在运用于的时候，要按照运用于促请完成溶解，还要戴上眼罩等完成掩体，避免全身接触，避免吸入体液。

所以，运用于一定要严格按照促请完成溶解，不这么做的话就可能会出不知题，话陈述书写得很明了了，但是每天还是可能会有人不停地出出错。

我的同僚是牙医，但也可能会犯错，也不能认到底去看话陈述书，看了也不一定能到底按照话陈述书去监督。近似于的出错在常常中经常可能会时有发生，在医疗行为中也可能会时有发生。

没错的“我以为”

时有发生近似于出错的原因有很多，其中的一个主要原因是“没错”，也就是有太多的Assumption：我以为。

我以为我话说过了

我以为我话陈述了了

我以为你说什么明了了

我也以为你可能会按照我话说的去做

我也以为你去做了

我到底以为你作好了

经过这么各种类型的我以为，你以为结果可能会和你以为的一样吗？

（截图相关联：摄图新浪）

如此一来为大家说什么一个小故事，这是我实习的时候碰上的一个近似于的医患协调有不知题而造成的出错和意外。

以为你可能会一窍不通“坐浴”

有一位来自村镇的老婆因为子宫脱垂必需做手术，助产士给了她一包过氧化氢粉剂，让她晚上坐浴清洁杀菌脱垂的子宫。

结果当天晚上就时有发生了意外，助产士不能话陈述了，老婆也不能解释，单独把一包的过氧化氢吃饭徒劳了，致使食道的严重烧灼伤。

或许过氧化氢是用来坐浴的，不是低剂量的，坐浴之前是必需按照一定比例用即成溶解的，助产士以为她话说了“坐浴”老婆可能会一窍不通的，老婆以为药是用来吃饭的，结果就致使了暗喻。

以为你可能会一窍不通“塞药”

今天不着急，如此一来给大家说什么一个服用出错的小故事，这个小故事不像上去那一个那么暗喻官能，不过看上去怪诞。

依然是一个村镇服用，牙医开了让她回家塞药服用的溃疡。

过了一个月回来随访，牙医不知效果如何，服用回答话说：效果好像还行，水肿的冲动有缓解，就是“药丸”太大，每次吃饭药有麻烦，吞咽起来很困难！

她把塞的药吃饭徒劳了，这也是近似于的医患协调的不知题，我以为……你以为……

如何应有准确、适时又有效地的协调？

为了应有准确，适时和有效地的协调，有很有趣有效地的基本功能。

Check back

红十字会两者之间的协调基本功能：Check back。

例如在紧急抢救时，牙医对助产士话说：肌肉注射10mg大治；助产士每一次道：10mg大治，肌肉注射。这样应有不可能会话说错，也不可能会说什么错。

Teach back

医患两者之间的协调基本功能：Teach back。

例如如何监督过氧化氢坐浴医嘱，助产士首先要告诉病患者如何用即成溶解过氧化氢（1克过氧化氢配多少毫升的即成），然后如何坐浴、坐浴多久以及坐浴的目的。

说什么完自此，让病患者用自己的语言来Teach back，每一次一遍过氧化氢坐浴的内容。

这样就不可能会错了，这样就可以应有协调的双向官能和无误。

在这次武汉“新冠结核病”的管理更进一步中，有太多的原始数据不绿色、不菱形、原始数据不正确，协调和解释上有很多的不知题。

不能人借助系统设计、完整和正确的原始数据，监督更进一步中有很多的不遇到困难。

话说过了就等于做过了；

做过了就等于作好了。

一错如此一来错，小错终于酿成大错。

（截图相关联：摄图新浪）

犯错是人的天官能，我们需有系统设计全面的公共安全低质量社会制度和体系，实用和有效地的基本功能，不停的断定协调的精准度，促使的夯实原始数据，促使的断定任务是否确实的获得落实。

我以为、我觉得、我想到都是不靠谱的。