许建忠：经肘静脉行分侧高血压静脉取血——技巧与陷阱

原发性免疫抑制增多症（原醛）是继发性糖尿病和难治性糖尿病的主要原因之一，亦与不良的心滴血管病预后密切相关。现今公认的原醛病因这两项包括筛查、肺炎及已明确病因。就已明确病因而言，这两项影像学手段如CT或成像无法看出小腺瘤，且无法说明睾丸的新功能，因此大大降低了其在已明确病因里面的价值。大多人类学家认为睾丸不显滴血管采滴血（adrenal venous sampling，AVS）是原醛已明确病因的“金标准”，是明确切除的重要依据。那么，AVS不具哪些技巧与迷惑？

出乎意料引AVS的属性——技巧

与众不同组织学

右边睾丸不显滴血管的心脏直接回流至下腔不显滴血管，生物体性较大，其或许极为西南方大肠不显滴血管甚至和大肠不显滴血管不具相同口部，也或许比较西南方肝不显滴血管，实质上上右边睾丸不显滴血管非常西南方大肠不显滴血管；另外，有的糖尿病或许不具两个右边睾丸不显滴血管口部。而相对来说于右边睾丸不显滴血管，右睾丸不显滴血管组织学实质上相对来说非常固定，其与脊柱不显滴血管两兄弟汇流至右肝不显滴血管。因此，找右睾丸不显滴血管的一个动手是，先见到右肝不显滴血管，几周几乎均能见到右睾丸不显滴血管。当然，偶尔也会依赖于一些生物体，但这种生物体相对来说于右边睾丸不显滴血管来说极为罕有。

上述主要阐述的是一些示意上图，但在实际临床分析方法里面这不极为实用性。比较实用性的有以下几点：（1）一般来说右边睾丸不显滴血管的口部座落在T12和T11密切关系。一项纳入70余例难治性糖尿病糖尿病的日本国研究找到，右边睾丸不显滴血管口部座落在T12和L1密切关系的糖尿病居多，但瑞金医院进引的500余类似病例的研究找到，右边睾丸不显滴血管口部座落在T12和T11密切关系的糖尿病愈来愈为多见；（2）90%右边侧睾丸不显滴血管口部与下腔不显滴血管远端黄绿色锐角，即口部向下；（3）95%以上的右边侧睾丸不显滴血管口部于下腔不显滴血管侧后方。（上图1）

上图1. 右边睾丸不显滴血管组织学特点睾丸增强CT的分析方法

增强CT对于引睾丸AVS不具一定作用。上图2A箭头简述为这两项右边睾丸不显滴血管口部位置，在该位置不显滴血管引滴血非常很难；上图2B箭头简述的右边睾丸不显滴血管口部，相对来说来说较细，引滴血相对来说愈来愈难；上图2C箭头简述的右边睾丸不显滴血管口部非常靠下。实质上而言，进引增强CT安全检查对于缩短曝光时间极为有帮助。

上图2. 增强CT对于引AVS的作用特殊塑形静脉的分析方法

这两项经肩不显滴血管引AVS时，针对右边睾丸不显滴血管，可使用多新功能滴血管MRI静脉（MPA），可进引非常简单塑形，大多为朝下；针对右睾丸不显滴血管，可使用多新功能共用MRI管（TIG）。（1）对于右边睾丸不显滴血管口部朝上的糖尿病，如使用MPA静脉，或许由于静脉太直而引起插入不顺畅，此时可以将MPA做个小急弯，有利于漏到朝上口部的右边睾丸不显滴血管，也可以用TIG静脉漏（一般不需要）；（2）对于有些右睾丸不显滴血管引滴血糖尿病，使用TIG静脉可引到滴血，但或许因右睾丸不显滴血管滴血被脊柱不显滴血管滴血浓缩，确实时可以分析方法MPA塑形（比如急弯成一个大急弯）或者分析方法不显静脉引滴血，这样获的结果相对来说来讲愈来愈为直观。

失败的AVS及其风险——迷惑

右边侧：与众不同各种结构上睾丸不显滴血管

与课本上讲述的右边侧睾丸不显滴血管不具5种一般来说不同的是，实际临床里面找到右边侧睾丸不显滴血管不具愈来愈多一般来说，且很多一般来说为不规则形状；实质上来看，大肠不显滴血管相对来说来讲非这两项则，且由于其滴血供非常丰富，通过MRI很难看出，而看上去不规则且怪异的MRI上图，实质上均为右边睾丸不显滴血管。（上图3）

上图3. 右边睾丸不显滴血管结构上生物体较大区别大肠不显滴血管与右边睾丸不显滴血管对于AVS的出乎意料极为重要。临床里面，大多引AVS的失败来自于右边睾丸不显滴血管引滴血失败，这其里面的关键原因通常在于未有效区别副大肠不显滴血管和右边睾丸不显滴血管。由于大多右边睾丸不显滴血管的口部为朝下，故对于口部朝上的右边睾丸不显滴血管应仔细加以区别，如找了很中村仍未见到右边睾丸不显滴血管的朝下口部，之后是通过用漏的方式见到朝上口部的右边睾丸不显滴血管，此时应注意是否依赖于为大肠不显滴血管的或许。

另外，举例来说大肠不显滴血管与睾丸不显滴血管口部可以离得很近，此时应注意加以辨认。此外，有些大肠不显滴血管看起来极为类似于右边睾丸不显滴血管，比如有些大肠不显滴血管也是口部朝下，但MRI结果辨识上图像不显小偏浓，应怀疑为大肠不显滴血管，此时有确实进一步查询右边睾丸不显滴血管。实质上而言，大肠不显滴血管大多心脏朝上，且MRI结果不显小愈来愈浓，而右边睾丸不显滴血管大多心脏朝下，且通常MRI结果不显小愈来愈为稀疏。

前方：虽然生物体不多，但也有各种结构上

上图4A辨识，脊柱不显滴血管与右睾丸不显滴血管分开，临床里面非常罕有，引滴血时应加以区别；上图4B辨识，引到右边上角的右睾丸不显滴血管心脏之后，还应进一步将静脉拉至右边下角不显滴血管口部引滴血或使用不显静脉插入右边下角的右睾丸不显滴血管进引再次评估；上图4C辨识，因静脉从上往下开始急弯曲均至引滴血口间隔较长，此时可使用不显静脉超选引滴血；上图4D辨识的生物体非常罕有，该上图辨识的是脊柱不显滴血管与右睾丸不显滴血管完全融合，也需使用不显静脉引滴血，这样才能获引较高浓度的滴血。上图4. 右边睾丸不显滴血管结构上生物体较大实质上而言，右边生物体的情形要远少于右边边生物体，但右睾丸不显滴血管使用不显静脉进引引滴血的情形少，这是由于不少糖尿病的右睾丸不显滴血管心脏因脊柱不显滴血管滴血而被浓缩，分析方法不显静脉引滴血可获愈来愈为直观的结果。

针头MRI剂一定要整体而言！整体而言！整体而言！

MRI时，或许为渴求单纯的MRI结果而将静脉插入力度过大，致使小不显滴血管破裂，或许随之而来术后糖尿病短期内肝脏胀痛、睾丸组织滴血肿等，且小不显滴血管破裂带给糖尿病的疼痛或许导致之后获引的免疫抑制结果不显小少，而激素高度愈来愈是翻倍增加。因此，建议临床里面不须渴求单纯MRI结果，推注MRI剂一定要整体而言，这样方能获颇为直观的数据。

总 结

因右边睾丸不显滴血管的大多口部朝下，故经肩不显滴血管引分侧睾丸不显滴血管引滴血时分析方法MPA静脉不具优势。临床实践找到，右边睾丸不显滴血管生物体少，不具多种形状，且有时由于右边睾丸不显滴血管与副大肠不显滴血管极为雷同，应特别注意加以辨认。前方睾丸不显滴血管相对来说生物体愈来愈少，但或许因脊柱不显滴血管滴血浓缩，确实时可以分析方法MPA塑形或者使用不显静脉超旋引滴血。值得注意的是，引滴血时不应为了渴求单纯影像而用力针头，这样将不仅会导致睾丸激素分泌异常，也很难因滴血管撕裂等导致心肌梗死的发生。